1. ĐỊNH NGHĨA
Thủy đậu là một bệnh truyền nhiễm cấp tính, lây theo đường hô hấp. Triệu chứng lâm sàng chủ yếu của bệnh là sốt; phát ban mụn nước trên da – niêm mạc, ban mọc thành nhiều đợt cách nhau 3 – 4 ngày.
2. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
Bệnh thủy đậu đã được các tác giả mô tả từ thời cổ đại (C.S. Plimus) và được coi là một thể bệnh đậu mùa nhẹ.
Vogel (1765) đặt tên bệnh là Varicella.
Heberden (1767) lần đầu tiên mô tả thủy đậu là một bệnh có bệnh cảnh lâm sàng riêng biệt.
Steiner (1875) đã chứng minh thủy đậu là một bệnh truyền nhiễm.
Aragao (1911) và E. Paschen (1917) chứng minh mầm bệnh là virus.
3. DỊCH TỄ HỌC
3.1. Mầm bệnh
Virus gây bệnh thủy đậu là một loại virus có kích thước lớn, có tên gọi là virus Varicella zoster, thuộc họ Herpesviridae, có acid nhân là DNA. Kích thước khoảng 150 – 200nm, ở ngoài cơ thể virus kém bền vững. Nuôi cấy virus trong phôi bào gà và ở môi trường mô.
Virus Varicella zoster gây ra hai thể bệnh là thủy đậu và Herpes zoster (bệnh Zona) được Kindratitf mô tả năm 1925.
3.2. Nguồn bệnh
Nguồn bệnh là người bệnh thủy đậu, người bệnh có khả năng lây nhiễm cho người khác từ cuối thời kỳ nung bệnh (khoảng 48 giờ trước khi xuất hiện ban), trong giai đoạn phát ban (thường kéo dài 4 – 5 ngày) và cho tới khi ban đóng vảy.
Trẻ nhỏ có thể mắc bệnh thủy đậu sau khi tiếp xúc với người lớn bị bệnh Herpes zoster.
3.3. Đường lây
Bệnh thủy đậu lây theo đường hô hấp do virus trong nước bọt và dịch ở họng người bệnh bắn ra môi trường xung quanh. Khi người bệnh ho, hắt hơi, gây nhiễm cho người khác chưa bị bệnh. Đường vào chủ yếu là niêm mạc đường hô hấp, cũng có thể là đường tiêu hóa, kết mạc mắt nhưng hiếm gặp. Thủy đậu là bệnh dễ lây truyền, tỷ lệ lây nhiễm lên đến 90% ở những người chưa có miễn dịch.
2.3.4. Cơ thể cảm thụ và miễn dịch
Tất cả mọi lứa tuổi đều có thể mắc bệnh thủy đậu. Lứa tuổi dễ mắc bệnh là trẻ em từ 6 tháng đến 7 tuổi. Người lớn ít bị mắc bệnh vì đã có miễn dịch, chỉ khoảng 10% người lớn trên 20 tuổi mắc bệnh thủy đậu. Bệnh hay gặp vào mùa lạnh.
Người bệnh sau khi mắc bệnh có miễn dịch bền vững suốt đời, tuy nhiên cũng có khoảng 1% tái nhiễm.
4. CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ MÔ BỆNH HỌC
4.1. Cơ chế bệnh sinh
Từ cửa vào là niêm mạc đường hô hấp, virus vào máu và đi đến các cơ quan khác. Ban xuất hiện ở da và niêm mạc là do virus thủy đậu khu trú và phát triển ở đó. Một số tác giả cho rằng virus thủy đậu có thể tồn tại trong các tế bào thần kinh ở thể ngủ sau khi khỏi bệnh.
4.2. Mô bệnh học
Tổn thương chủ yếu ở da và niêm mạc, phù nề, thoái hóa nước tế bào biểu mô tạo thành các nốt phỏng nước có một ngăn trong da. Các nốt phỏng chứa virus thủy đậu, dịch tế bào biểu mô, bạch cầu thoái hóa và tế bào khổng lồ. Những trường hợp có biến chứng viêm não bị tử vong, hình ảnh mô bệnh học là viêm não virus hậu phát.
5. LÂM SÀNG
5.1. Phân chia thể lâm sàng
– Thể không điển hình.
– Thể thông thường điển hình.
– Thể đặc biệt.
5.2. Triệu chứng học theo từng thể bệnh
- a) Thủy đậu thể thông thường điển hình
Thời kỳ nung bệnh: Từ 14 – 17 ngày (trung bình từ 10 – 21 ngày), thường không có triệu chứng lâm sàng.
Thời kỳ khởi phát: Khoảng 1 – 2 ngày, có thể không sốt hoặc sốt nhẹ, đau mỏi cơ khớp, trẻ nhỏ thường quấy khóc, không chịu chơi. Có trường hợp sốt cao 39 – 400C, trằn trọc, mê sảng, co giật, kèm theo viêm họng, viêm xuất tiết đường hô hấp trên.
Thời kỳ toàn phát (thời kỳ mọc ban): Ban thủy đậu xuất hiện nhanh ngay từ những ngày đầu của bệnh. Ban mọc khi tình trạng toàn thân gần như bình thường hoặc sốt nhẹ ở trẻ em, kèm theo sốt cao và tình trạng nhiễm độc toàn thân nặng ở người lớn. Ban thủy đậu có đặc điểm:
– Thoạt đầu là những ban dát màu đỏ, vài giờ sau thành nốt phỏng nước trong, rất nông như đặt trên mặt da, sau 24 – 48 giờ ngả màu vàng, nốt thủy đậu có hình cầu nổi trên mặt da khoảng 2mm, có đường kính khoảng 5mm, xung quanh nốt có nền da tấy đỏ rộng khoảng 1mm, một số nốt phỏng hơi lõm ở trung tâm.
– Ban thủy đậu mọc rải rác toàn thân, có xu hướng dày hơn ở bụng, ngực, mặt trước da chân, tay, thưa hơn ở mặt. Ở lòng bàn chân, tay hầu như không có, nhưng ban thủy đậu ở chân tóc thì bao giờ cũng có.
– Nốt phỏng thủy đậu chỉ có một ngăn nên khi dùng kim chọc vào thì xẹp.
– Ban mọc thành nhiều đợt (từ 3 – 4 ngày/đợt) nên trên một vùng da thấy có đủ các nốt ban ở các độ tuổi khác nhau.
– Trong niêm mạc miệng cũng có những nốt phỏng như ở lưỡi, vòm họng. Khi các nốt phỏng vỡ tạo thành các nốt loét nông, hình tròn hoặc bầu dục, làm người bệnh chảy nước dãi, nuốt đau. Ít thấy ban mọc ở màng tiếp hợp hoặc trong âm hộ.
– Người bệnh thường ngứa nhiều khi ban mọc, các nốt phỏng vỡ dễ bội nhiễm, hạch ngoại vi có thể sưng.
– Sau 4 – 6 ngày, nốt thủy đậu tự khô, đóng vảy màu nâu sẫm, vảy bong ra sau một tuần, không để lại sẹo vĩnh viễn, trừ khi có loét và bội nhiễm.
– Xét nghiệm: Số lượng bạch cầu máu ngoại vi có thể giảm, bạch cầu ưa acid lúc đầu giảm, sau đó tăng trong thời kỳ lui bệnh. Lympho bào cũng tăng, tốc độ máu lắng tăng.
Sinh hóa máu: Có thể có tăng enzym gan.
- b) Thủy đậu thể không điển hình
Người bệnh không sốt, ban mọc thưa thớt không tiến triển thành các nốt phỏng nước hoặc ban chỉ mọc khu trú ở một vùng da chiếu tia hồng ngoại, quanh thắt lưng.
- c) Thủy đậu thể đặc biệt
– Nốt thủy đậu bội nhiễm gây mủ, vi khuẩn gây bội nhiễm thường là tụ cầu, liên cầu.
– Nốt thủy đậu có máu ở những bệnh nhi bị bệnh máu, trẻ em suy dinh dưỡng, suy mòn. Nốt thủy đậu có thể bị hoại tử tạo thành vết loét sâu, có dịch màu xám.
– Thủy đậu thể xuất huyết (Haemorrhagic varicella): Các nốt phỏng chứa máu và chảy máu, thường kèm theo đái ra máu, xuất huyết tiêu hóa, chảy máu cam.
– Thủy đậu thể hoại thư (Varicella gangraena): Nốt phỏng có thể bị hoại tử gây loét sâu, đáy vết loét có dịch, bờ vết loét nham nhở.
Thể thủy đậu xuất huyết và hoại thư thường diễn biến nặng, kéo dài hay có biến chứng nhiễm khuẩn huyết, tỷ lệ tử vong cao.
5.3. Biến chứng
– Viêm da bội nhiễm toàn thân.
– Viêm niêm mạc miệng, viêm tai giữa và tai ngoài, viêm thanh quản, hội chứng Croup giả.
– Viêm thận trong các trường hợp nặng, ban mọc muộn vào ngày thứ 3, thứ 4 của bệnh có thể làm đi tiểu ra máu.
– Viêm khớp tràn dịch: Gặp ở các thể nặng, các khớp có viêm và tràn dịch, ít khi thành mủ.
– Viêm phổi hay gặp ở người lớn bị thủy đậu, đặc biệt phụ nữ mang thai, thường từ 3 – 5 ngày sau khi bắt đầu phát ban, có thể dẫn tới suy hô hấp, ho ra máu. Trên phim X quang, có tổn thương nốt và tổn thương kẽ.
– Bệnh kết hợp: Bệnh thủy đậu có thể kết hợp với một bệnh truyền nhiễm khác cùng xuất hiện như bạch hầu, ho gà, sởi. Các bệnh này thường nặng, lấn át lâm sàng bệnh thủy đậu.
– Viêm não: Nguyên nhân có thể do virus thủy đậu hoặc dị ứng hay do một virus khác. Đây là viêm não virus hậu phát, thường gặp nhiều ở trẻ trai mắc thủy đậu. Khởi phát từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 8 của bệnh, có thể chậm hơn vào ngày thứ 21 của bệnh. Tỷ lệ tử vong khoảng 5%.
– Biến chứng khác: Viêm cơ tim, hạch lympho, hội chứng Guillain-Barré, viêm tủy cắt ngang, hội chứng Reye, một số trường hợp nặng có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết.
5.4. Chẩn đoán
- a) Lâm sàng
– Bệnh khởi phát đột ngột.
– Triệu chứng toàn thân nhẹ.
– Ban mọc ngay từ ngày đầu của bệnh, chỉ có nốt phỏng nước nếu không nhiễm khuẩn thì không có mụn mủ.
– Ban mọc không theo thứ tự, mọc thành nhiều đợt cách nhau từ 3 – 4 ngày, ban ở chân tóc bao giờ cũng có.
– Trên cùng một vùng da có nhiều tuổi ban khác nhau.
– Khi ban lặn không để lại sẹo vĩnh viễn.
- b) Xét nghiệm
– Bạch cầu máu ngoại vi giảm, lympho bào tăng. Enzym gan có thể tăng.
– Xét nghiệm khẳng định thủy đậu: Không sẵn có, ít được sử dụng trong lâm sàng, bao gồm:
+ Phân lập virus, soi tìm virus thủy đậu bằng kính hiển vi điện tử.
+ Xét nghiệm dịch nốt phỏng: Lam Tzanck tìm tế bào khổng lồ đa nhân, PCR xác định DNA của Herpes zoster…
+ Xét nghiệm huyết thanh học: Xác định chuyển đảo huyết thanh hoặc tăng hiệu giá kháng thể với VZV…
- c) Dịch tễ
Bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ chưa bị bệnh, cùng một tập thể có nhiều trẻ mắc bệnh. Bệnh thủy đậu thường xảy ra vào mùa đông, thời tiết lạnh khô.
5.5. Chẩn đoán phân biệt
– Bệnh đậu mùa thể nhẹ và thể cụt: Không có mụn mủ hoặc mụn mủ mọc theo thứ tự, cùng lứa tuổi. Khi mụn đậu mùa mọc thì nhiệt độ toàn thân giảm, xét nghiệm có bạch cầu máu ngoại vi tăng.
– Ban sau tiêm vaccin đậu mùa: Ban xuất hiện ở chỗ tiêm, xuất hiện cùng một thời gian sau khi tiêm chủng từ 8 – 10 ngày, có nhiều tuổi, dưới dạng nốt phỏng, không có mụn mủ. Sau 3 ngày bắt đầu khô để lại sẹo.
– Một số bệnh ngoài da gây nốt phỏng như chốc lở, viêm da dị ứng, viêm da mủ, bệnh Zona tại chỗ và toàn thân, bệnh chân tay miệng do Enterovirus, bệnh do Herpes simplex và một số bệnh khác.
6. ĐIỀU TRỊ
6.1. Nguyên tắc điều trị
– Cách ly để phòng lây lan.
– Điều trị kháng virus.
– Điều trị triệu chứng.
– Xử trí tốt các nốt phỏng, nốt loét đề phòng bội nhiễm.
– Thời gian cách ly: Cho tới khi ban hết mọc, vảy ban bong hết.
6.2. Điều trị kháng virus
– Acyclovir 800mg x 5 lần/ngày trong 5 – 7 ngày. Điều trị có tác dụng tốt nhất khi bắt đầu sớm, trong vòng 24 giờ đầu sau khi phát ban. Trẻ em dưới 12 tuổi có thể dùng liều 20mg/kg, uống 4 lần/ngày x 5 ngày.
– Người bệnh suy giảm miễn dịch nặng, thủy đậu biến chứng viêm não: Ưu tiên dùng acyclovir tĩnh mạch (ít nhất trong giai đoạn đầu), liều 10 – 12,5mg/kg, 8 giờ/lần để làm giảm các biến chứng nội tạng. Thời gian điều trị là 7 ngày. Đối với người bệnh suy giảm miễn dịch nguy cơ thấp có thể chỉ cần điều trị bằng thuốc kháng virus uống.
– Ngoài acyclovir, có thể sử dụng valacyclovir, famciclovir.
6.3. Điều trị triệu chứng
– Khi có sốt cao: Uống thuốc hạ nhiệt paracetamol (tránh dùng aspirin để ngăn ngừa hội chứng Reye), thuốc an thần chống co giật (gardenal, seduxen).
– Chống ngứa bằng các thuốc kháng histamin như dimedrol 1%…
– Khi có bội nhiễm: Dùng kháng sinh thích hợp.
– Điều trị hỗ trợ hô hấp khi có viêm phổi do thủy đậu.
– Các thuốc vitamin nhóm B, C…
– Công tác săn sóc người bệnh thủy đậu rất quan trọng:
+ Người bệnh ở buồng thoáng, tránh gió lùa.
+ Đề phòng và phát hiện biến chứng.
+ Vệ sinh răng miệng bằng nước muối sinh lý, dung dịch acid boric 1%… Vệ sinh tai, mũi, họng.
+ Vệ sinh da: Giữ cho da khô sạch, không để trẻ gãi gây vỡ nốt phỏng nước. Chấm dung dịch xanh methylen hoặc thuốc tím 1/4.000 vào các nốt loét, mặc quần áo mềm sạch.
– Ăn lỏng, ấm, đủ dinh dưỡng.
7. PHÒNG BỆNH
7.1. Phòng bệnh đặc hiệu
– Vaccin thủy đậu là vaccin sống giảm độc lực, được chỉ định cho tất cả trẻ em trên 1 tuổi (cho tới 12 tuổi) chưa mắc thủy đậu và người lớn chưa có kháng thể với Herpes zoster. Vaccin thủy đậu có tính an toàn và hiệu quả cao.
– Trẻ em cần được tiêm một liều vaccin và người lớn được tiêm hai liều. Một số trường hợp có thể có thủy đậu sau tiêm phòng.
– Không tiêm vaccin thủy đậu cho trẻ suy giảm miễn dịch nặng (trẻ nhiễm HIV có triệu chứng).
– Huyết thanh kháng thủy đậu (Varicella zoster immune globulin: VZIG) được chỉ định cho những người có nguy cơ bị biến chứng nặng do thủy đậu trong vòng 72 giờ sau khi tiếp xúc với nguồn bệnh.
7.2. Phòng bệnh không đặc hiệu
– Người bệnh được cách ly, điều trị tại nhà. Chỉ đưa đi bệnh viện những trường hợp nặng có biến chứng.
– Tẩy uế buồng bệnh hàng ngày.
– Thời gian cách ly: Sau khi mọc ban đợt cuối cùng 5 ngày.
– Trẻ em ở tuổi nhà trẻ, mẫu giáo chưa bị thủy đậu, nếu có tiếp xúc với người bệnh thủy đậu phải giữ tại nhà từ 11 – 21 ngày kể từ khi tiếp xúc.
